ÍÀÐÅÄÁÀ ¹ Í-22 îò 18.09.2012 ã. çà óñòàíîâÿâàíå íà óïîòðåáàòà íà àëêîõîë èëè äðóãè óïîéâàùè âåùåñòâà íà ÷ëåíîâåòå íà êîðàáíèòå åêèïàæè

 Èçäàäåíà îò ìèíèñòúðà íà òðàíñïîðòà, èíôîðìàöèîííèòå òåõíîëîãèè è ñúîáùåíèÿòà, îáí., ÄÂ, áð. 77 îò 9.10.2012 ã.
 Ðàçäåë I
Îáùè ðàçïîðåäáè

  ×ë. 1. (1) Ñ òàçè íàðåäáà ñå îïðåäåëÿò óñëîâèÿòà è ðåäúò çà óñòàíîâÿâàíå íà óïîòðåáàòà íà àëêîõîë èëè äðóãè óïîéâàùè âåùåñòâà îò ÷ëåíîâåòå íà êîðàáíèòå åêèïàæè ïðè èçïúëíåíèå íà ñëóæåáíèòå èì çàäúëæåíèÿ.
 (2) Óïîòðåáàòà íà àëêîõîë èëè äðóãè óïîéâàùè âåùåñòâà ñå óñòàíîâÿâà ïîñðåäñòâîì èçïîëçâàíå íà ñúîòâåòíèòå òåõíè÷åñêè ñðåäñòâà è/èëè ÷ðåç ìåäèöèíñêè è ëàáîðàòîðíè èçñëåäâàíèÿ.
 (3) Òåõíè÷åñêèòå ñðåäñòâà, ñ êîèòî ñå èçâúðøâà ïðîâåðêàòà çà óïîòðåáà íà àëêîõîë îò ÷ëåíîâå íà êîðàáíèòå åêèïàæè, ñå îïðåäåëÿò ñúñ çàïîâåä íà èçïúëíèòåëíèÿ äèðåêòîð íà Èçïúëíèòåëíà àãåíöèÿ (ÈÀ) "Ìîðñêà àäìèíèñòðàöèÿ", ñëåä êàòî áúäàò îäîáðåíè ïî ðåäà íà Çàêîíà çà èçìåðâàíèÿòà. 
(4) Ïðîâåðêàòà çà óïîòðåáàòà íà äðóãè óïîéâàùè âåùåñòâà îò ÷ëåíîâåòå íà êîðàáíèòå åêèïàæè ñå èçâúðøâà ñ òåõíè÷åñêè ñðåäñòâà, ïóñíàòè íà ïàçàðà, ñúãëàñíî èçèñêâàíèÿòà íà Çàêîíà çà ìåäèöèíñêèòå èçäåëèÿ è îïðåäåëåíè ñúñ çàïîâåä íà èçïúëíèòåëíèÿ äèðåêòîð íà ÈÀ "Ìîðñêà àäìèíèñòðàöèÿ".
  ×ë. 2. (1) Íàðåäáàòà ñå ïðèëàãà çà êîðàáè, ïëàâàùè ïîä áúëãàðñêî çíàìå, è çà ÷óæäåñòðàííèòå êîðàáè, íàìèðàùè ñå â ìîðñêèòå ïðîñòðàíñòâà èëè âúòðåøíèòå âîäíè ïúòèùà íà Ðåïóáëèêà Áúëãàðèÿ.
 (2) Íàðåäáàòà íå ñå ïðèëàãà çà âîåííè èëè ãðàíè÷íîïîëèöåéñêè êîðàáè.
 ×ë. 3. (1) Êîãàòî îò ïðîâåðÿâàíèÿ ÷ëåí íà åêèïàæà å âçåòà íåêà÷åñòâåíà ïðîáà èëè ñå îñïîðâàò ïîêàçàíèÿòà íà òåõíè÷åñêîòî ñðåäñòâî, óïîòðåáàòà íà àëêîõîë èëè äðóãî óïîéâàùî ñðåäñòâî ñå óñòàíîâÿâà ñ ëàáîðàòîðíî èçñëåäâàíå.
 (2) Ñ ëàáîðàòîðíî èçñëåäâàíå ñå óñòàíîâÿâà óïîòðåáàòà íà àëêîõîë èëè äðóãî óïîéâàùî âåùåñòâî è êîãàòî ÷ëåíúò íà åêèïàæà îòêàæå èëè ôèçè÷åñêîòî ìó ñúñòîÿíèå íå ïîçâîëÿâà èçâúðøâàíåòî íà ïðîâåðêà ñ òåõíè÷åñêî ñðåäñòâî.
 ×ë. 4. Ëàáîðàòîðíèòå èçñëåäâàíèÿ çà óïîòðåáà íà àëêîõîë èëè äðóãî óïîéâàùî âåùåñòâî è ìåäèöèíñêèòå îñâèäåòåëñòâàíèÿ çà óïîòðåáà íà àëêîõîë èëè äðóãî óïîéâàùî âåùåñòâî îò ÷ëåíîâåòå íà åêèïàæà ñå èçâúðøâàò â ëàáîðàòîðèè è ëå÷åáíè çàâåäåíèÿ, â êîèòî ñúîòâåòíî èìàò óäîñòîâåðåíèå çà ðåãèñòðàöèÿ â ðåãèîíàëíèÿ öåíòúð ïî çäðàâåîïàçâàíå è ðàçðåøåíèå çà ëå÷åáíà äåéíîñò îò ìèíèñòúðà íà çäðàâåîïàçâàíåòî.
 Ðàçäåë II
Îðãàíèçàöèÿ è ïðîâåæäàíå íà êîíòðîëà

 ×ë. 5. (1) Êîíòðîëúò ïî óñòàíîâÿâàíå íà óïîòðåáà íà àëêîõîë èëè äðóãè óïîéâàùè âåùåñòâà îò ÷ëåí íà åêèïàæà ñå èçâúðøâà îò äëúæíîñòíè ëèöà îò ÈÀ "Ìîðñêà àäìèíèñòðàöèÿ", îïðåäåëåíè ñúñ çàïîâåä íà èçïúëíèòåëíèÿ äèðåêòîð íà ÈÀ "Ìîðñêà àäìèíèñòðàöèÿ".
 (2) Ëèöàòà ïîäëåæàò íà êîíòðîë âúâ âðåìåòî, â êîåòî èçïúëíÿâàò ñëóæåáíèòå ñè çàäúëæåíèÿ.
 (3) Ïðîâåðêèòå çà óñòàíîâÿâàíå óïîòðåáàòà íà àëêîõîë è äðóãè óïîéâàùè âåùåñòâà ñå îñúùåñòâÿâàò ïî âñÿêî âðåìå, êîãàòî êîðàáúò ñå íàìèðà â åêñïëîàòàöèÿ.
  ×ë. 6. (1) Ïðè óñòàíîâÿâàíå íà óïîòðåáà íà àëêîõîë èëè íà äðóãî óïîéâàùî âåùåñòâî äëúæíîñòíîòî ëèöå, èçâúðøâàùî ïðîâåðêàòà, ñúñòàâÿ àêò çà óñòàíîâÿâàíå íà àäìèíèñòðàòèâíî íàðóøåíèå.
 (2) Ñúñòàâÿíåòî íà àêòîâåòå, èçäàâàíåòî, îáæàëâàíåòî è èçïúëíåíèåòî íà íàêàçàòåëíèòå ïîñòàíîâëåíèÿ ñå èçâúðøâà ïî ðåäà íà Çàêîíà çà àäìèíèñòðàòèâíèòå íàðóøåíèÿ è íàêàçàíèÿ. 
(3) Â àêòà çà óñòàíîâÿâàíå íà àäìèíèñòðàòèâíîòî íàðóøåíèå ñå âïèñâàò ìÿñòîòî, ÷àñúò è íà÷èíúò íà èçâúðøâàíå íà ïðîâåðêàòà, âèäúò, ìîäåëúò, ôàáðè÷íèÿò íîìåð è ïîêàçàíèÿòà íà òåõíè÷åñêîòî ñðåäñòâî è âèäèìîòî ñúñòîÿíèå íà ëèöåòî. Ïðè ïðåäîñòàâÿíå íà îáÿñíåíèÿ îò ñòðàíà íà ëèöåòî çà âèäà è êîëè÷åñòâîòî íà óïîòðåáåíèÿ àëêîõîë èëè äðóãî óïîéâàùî âåùåñòâî è âðåìåòî íà óïîòðåáàòà îáÿñíåíèÿòà ñå âïèñâàò â àêòà.
 (4) Êîãàòî ñå óñòàíîâè óïîòðåáà íà àëêîõîë ñ êîíöåíòðàöèÿ íàä ïðåäåëíî äîïóñòèìàòà íîðìà èëè óïîòðåáà íà äðóãî óïîéâàùî âåùåñòâî, ïðè ïîïúëâàíå íà àêòà çà óñòàíîâÿâàíå íà àäìèíèñòðàòèâíî íàðóøåíèå àêòîñúñòàâèòåëÿò ïîïúëâà è òàëîí çà ìåäèöèíñêî èçñëåäâàíå ïî îáðàçåö (ïðèëîæåíèå ¹ 1) â òðè åêçåìïëÿðà, êàòî ïúðâèÿò å çà ÷ëåíà íà åêèïàæà, âòîðèÿò ñå ïðèëàãà êúì àêòà è òðåòèÿò îñòàâà çà îò÷åò.
 (5) Àêòîñúñòàâèòåëÿò âðú÷âà íà ÷ëåí íà åêèïàæà ñðåùó ïîäïèñ òàëîí çà ìåäèöèíñêî èçñëåäâàíå, êàòî â íåãî âïèñâà:
 1. ëå÷åáíîòî çàâåäåíèå, â êîåòî ñëåäâà äà ñå ÿâè;
 2. ñðîêà çà ÿâÿâàíåòî çà ìåäèöèíñêîòî èçñëåäâàíå;
 3. ñúîòâåòíàòà òåðèòîðèàëíà äèðåêöèÿ "Ìîðñêà àäìèíèñòðàöèÿ", íà êîÿòî ñëåäâà äà ñå èçïðàòè ðåçóëòàòúò.
 (6) Ñðîêúò çà ÿâÿâàíå çà ìåäèöèíñêî èçñëåäâàíå ñå îïðåäåëÿ îò àêòîñúñòàâèòåëÿ â çàâèñèìîñò îò îòäàëå÷åíîñòòà íà ëå÷åáíîòî çàâåäåíèå è âúçìîæíîñòòà çà ïîëçâàíå íà ïðåâîç îò íåãî. Êîãàòî íàðóøåíèåòî å èçâúðøåíî íà òåðèòîðèÿòà íà ïðèñòàíèùå â íàñåëåíîòî ìÿñòî, êúäåòî ñå íàìèðà ëå÷åáíîòî çàâåäåíèå, ñðîêúò å äî 45 ìèíóòè è äî 120 ìèíóòè â îñòàíàëèòå ñëó÷àè.
 (7) Ïðè îòêàç íà ïðîâåðÿâàíèÿ äà ñå ïîäëîæè íà ïðîâåðêà ñ òåõíè÷åñêî ñðåäñòâî ñå ïðèåìà, ÷å å óñòàíîâåíà óïîòðåáà íà àëêîõîë ñ êîíöåíòðàöèÿ íàä ïðåäåëíî äîïóñòèìàòà íîðìà.
 ×ë. 7. Ëåêàðÿò èëè ìåäèöèíñêèÿò ñïåöèàëèñò å äëúæåí äà ñå óâåðè â ñàìîëè÷íîñòòà íà èçñëåäâàíîòî ëèöå ÷ðåç ñúîòâåòåí äîêóìåíò çà ñàìîëè÷íîñò.
 ×ë. 8. Ïðè ÿâÿâàíå íà ÷ëåí íà åêèïàæà çà ìåäèöèíñêî èçñëåäâàíå â àìáóëàòîðíèÿ æóðíàë íà ëå÷åáíîòî çàâåäåíèå ñå âïèñâàò äàòàòà è ÷àñúò íà ÿâÿâàíå, íîìåðúò è äàòàòà íà èçäàâàíå íà òàëîíà çà ìåäèöèíñêî èçñëåäâàíå, ÷àñúò íà âçåìàíå íà ïðîáàòà íà êðúâ, à ñëåä èçïðàùàíåòî èì â õèìè÷åñêàòà ëàáîðàòîðèÿ - è äàòàòà íà èçïðàùàíåòî.
  ×ë. 9. (1) Ïðè îñâèäåòåëñòâàíå ëåêàðÿò îïèñâà ïîâåäåíèåòî, îáùîòî ïñèõè÷íî è ñîìàòè÷íî ñúñòîÿíèå íà ëèöåòî, ïîâåäåí÷åñêèòå ðåàêöèè, ñòåïåíòà íà ñúçíàíèåòî, îðèåíòàöèÿòà, ïàìåòòà, êàêòî è àáñòèíåíòíèòå ïðîÿâè, êîãàòî èìà òàêèâà.
 (2) Ðåçóëòàòúò îò îñâèäåòåëñòâàíåòî, ñúáðàíèòå àíàìíåñòè÷íè è êëèíèêî-äèàãíîñòè÷íè äàííè, äîêàçâàùè çàáîëÿâàíèÿ (äèàáåò, åïèëåïñèÿ è äð.) è ïðèåòèòå îò ÷ëåíà íà åêèïàæà ëåêàðñòâåíè ïðîäóêòè ïðåç ïîñëåäíèòå 24 ÷àñà ñå âïèñâàò â ïðîòîêîë çà ìåäèöèíñêî èçñëåäâàíå (ïðèëîæåíèå ¹ 2).
 ×ë. 10. (1) Ñëåä ìåäèöèíñêîòî îñâèäåòåëñòâàíå ñå âçåìà êðúâ çà õèìè÷åñêî èçñëåäâàíå.
 (2) Ïðè èçñëåäâàíå íà óïîòðåáàòà íà àëêîõîë ñå âçåìàò ïî 10 ìë êðúâ, à çà äðóãî óïîéâàùî âåùåñòâî - 40 ìë êðúâ.
 ×ë. 11. (1) Êðúâ çà èçñëåäâàíå ñå âçåìà ñëåä äåçèíôåêöèÿ ñ åäíî íà õèëÿäà âîäåí ðàçòâîð îò ñóáëèìàò.
 (2) Äåçèíôåêöèÿ íå ñå èçâúðøâà ñ ðàçòâîðè, ñúäúðæàùè ëåòëèâè âåùåñòâà, êàòî ñïèðò, éîä, éîä-áåíçèí, àöåòîí, åòåð, õëîðîôîðì è äð.
 ×ë. 12. (1) Ïðîáèòå îò êðúâ ñå âçåìàò ñ âàêóòåéíåðè, â êîèòî â çàâèñèìîñò îò íåîáõîäèìîñòòà ôàáðè÷íî å ïîñòàâåíà ñúîòâåòíàòà äîçà íàòðèåâ ôëóîðèä.
 (2) Íà åòèêåòà íà âàêóòåéíåðà ÷åòëèâî ñå íàïèñâàò ñîáñòâåíîòî, áàùèíîòî è ôàìèëíîòî èìå íà èçñëåäâàíîòî ëèöå, äàòàòà è ÷àñúò íà âçåìàíå íà ïðîáàòà.
 ×ë. 13. Ïðîáèòå çà êðúâ ñå ñúõðàíÿâàò îò ìîìåíòà íà âçåìàíåòî äî èçïðàùàíåòî èì â ëàáîðàòîðèÿòà ïðè òåìïåðàòóðà +4 °Ñ.
 ×ë. 14. (1) Èçñëåäâàíåòî íà ïðîáèòå ñå èçâúðøâà ïî ãàçõðîìàòîãðàôñêèÿ ìåòîä è/èëè ïî ìåòîäà íà Âèäìàðê.
 (2) Àíàëèçèòå ñå èçâúðøâàò íàé-ìàëêî äâóêðàòíî, êàòî ðåçóëòàòèòå â îò÷åòåíàòà êðàéíà êîíöåíòðàöèÿ íå òðÿáâà äà ñå ðàçëè÷àâàò ñ ïîâå÷å îò 0,2 íà õèëÿäà.
  ×ë. 15. Õèìè÷åñêîòî èçñëåäâàíå íà ïðîáèòå êðúâ è èç÷èñëåíèÿòà íà ðåçóëòàòèòå ñå èçâúðøâàò ïîä ðúêîâîäñòâîòî íà õèìèê èëè ëåêàð ñ ïðèçíàòà ìåäèöèíñêà ñïåöèàëíîñò "Êëèíè÷íà ëàáîðàòîðèÿ". Ðåçóëòàòèòå îò èçñëåäâàíåòî ñå îòðàçÿâàò â ïðîòîêîë çà õèìè÷åñêà åêñïåðòèçà (ïðèëîæåíèå ¹ 3).
 ×ë. 16. Ðåçóëòàòèòå îò õèìè÷åñêîòî èçñëåäâàíå ñå âïèñâàò â ëàáîðàòîðíà êíèãà, êàòî ñå îòáåëÿçâàò:
 1. äàòàòà è ÷àñúò íà ïîëó÷àâàíå íà ïðîáèòå;
 2. íà÷èíúò íà çàòâàðÿíå è îïàêîâàíå;
 3. êîëè÷åñòâîòî è âèäúò íà ñúäúðæàíèåòî;
 4. íàäïèñúò íà åòèêåòà;
 5. êîé è îòêúäå èçïðàùà ïðîáèòå;
 6. äàòàòà è ÷àñúò íà õèìè÷åñêîòî èçñëåäâàíå;
 7. ðåçóëòàòúò îò õèìè÷åñêîòî èçñëåäâàíå è ìåòîäèêàòà, ïî êîÿòî å ïðîâåäåíî.
 ×ë. 17. Ñëåä õèìè÷åñêîòî èçñëåäâàíå ïðîáèòå êðúâ ñå ñúõðàíÿâàò â õèìè÷åñêèòå ëàáîðàòîðèè äî 3 ìåñåöà ïðè òåìïåðàòóðà +4 °Ñ.
 ×ë. 18. (1) Ðåçóëòàòúò îò ìåäèöèíñêîòî èçñëåäâàíå ñå èçïðàùà îò ñúîòâåòíîòî ëå÷åáíî çàâåäåíèå â òðèäíåâåí ñðîê îò äàòàòà íà èçãîòâÿíåòî íà êðúâíàòà ïðîáà â ñúîòâåòíàòà òåðèòîðèàëíà äèðåêöèÿ "Ìîðñêà àäìèíèñòðàöèÿ", ïîñî÷åíà â òàëîíà çà ìåäèöèíñêî èçñëåäâàíå.
 (2) Â òðèäíåâåí ñðîê îò ïîëó÷àâàíåòî íà ðåçóëòàòà îò ìåäèöèíñêîòî èçñëåäâàíå è íà ïðîáàòà êðúâ àäìèíèñòðàòèâíîíàêàçâàùèÿò îðãàí ìîæå äà ïîèñêà ïîâòîðíî èçâúðøâàíå íà èçñëåäâàíåòî.
 (3) Â ñåäåìäíåâåí ñðîê îò âðú÷âàíåòî íà íàêàçàòåëíîòî ïîñòàíîâëåíèå èçñëåäâàíîòî ìîðñêî ëèöå ìîæå äà ïîèñêà çà ñâîÿ ñìåòêà ïîâòîðíî èçâúðøâàíå íà èçñëåäâàíåòî.
 ÄÎÏÚËÍÈÒÅËÍÀ ÐÀÇÏÎÐÅÄÁÀ

 § 1. Ïî ñìèñúëà íà íàðåäáàòà "äðóãî óïîéâàùî âåùåñòâî" å âåùåñòâî, îïðåäåëåíî â § 1, ò. 9 îò Çàêîíà çà êîíòðîë âúðõó íàðêîòè÷íèòå âåùåñòâà è ïðåêóðñîðèòå.
 ÇÀÊËÞ×ÈÒÅËÍÈ ÐÀÇÏÎÐÅÄÁÈ

 § 2. Íàðåäáàòà ñå èçäàâà íà îñíîâàíèå ÷ë. 375, àë. 4 îò Êîäåêñà íà òúðãîâñêîòî êîðàáîïëàâàíå.
  § 3. Çà âñè÷êè êîíñòàòèðàíè íàðóøåíèÿ, ñâúðçàíè ñ óïîòðåáàòà íà àëêîõîë è äðóãè óïîéâàùè âåùåñòâà, íàðóøèòåëèòå ñå íàêàçâàò ñúãëàñíî ÷ë. 375, àë. 1, 2 è 3 îò Êîäåêñà çà òúðãîâñêîòî êîðàáîïëàâàíå.
      Ïðèëîæåíèå ¹ 1
êúì ÷ë. 6, àë. 4 
                                       ÒÀËÎÍ
                              çà ìåäèöèíñêî èçñëåäâàíå
     Ïîäïèñàíèÿò: .........................................................
     íà äëúæíîñò: ..........................................................
     ãð. ........................., èçâúðøèõ ïðîâåðêà çà àëêîõîë èëè äðóãî
     óïîéâàùî âåùåñòâî (íåíóæíîòî ñå çà÷åðêâà) íà ìîðñêîòî ëèöå:
............................................................................
..........................
     ..................................... ÅÃÍ: ............................
     îò ãð. (ñ.) ......................, óë. ..............................,
     äîêóìåíò çà ñàìîëè÷íîñò ¹ ...................................,
     èçäàäåí îò: ...........................................................
     Èçâúðøåíàòà ïðåäâàðèòåëíà êà÷åñòâåíà ïðîáà ñ ..........................
ïîêàçâà ðåçóëòàò: ...................................... íà õèëÿäà.
     Ïðîòîêîëúò çà ìåäèöèíñêîòî çàêëþ÷åíèå è õèìè÷åñêàòà åêñïåðòèçà äà ñå
èçïðàòÿò íà äèðåêöèÿ "Ìîðñêà àäìèíèñòðàöèÿ - ............................".
                           Ïîäïèñ íà äëúæíîñòíîòî ëèöå: ....................
     Ïîäïèñàíèÿò: ..........................................................
     óäîñòîâåðÿâàì, ÷å ïðåïèñ îò òîçè òàëîí ìè áå âðú÷åí íà äàòà:
................................... â .......... ÷àñà.
     Óâåäîìåí ñúì, ÷å òðÿáâà äà ñå ÿâÿ â ëå÷åáíî çàâåäåíèå:
......................................................................
     .................. äî ............ ÷àñà îò âðú÷âàíåòî ìè íà òîçè òàëîí.
                                        Ïîäïèñ íà ëèöåòî: ..................
     Ïîäïèñàíèÿò ..........................................................
     óäîñòîâåðÿâàì, ÷å ãîðåïîñî÷åíîòî ëèöå îòêàçà äà ïîëó÷è íàñòîÿùèÿ òàëîí
çà ìåäèöèíñêî èçñëåäâàíå.
                                        Ñâèäåòåë: ..........................
      Ïðèëîæåíèå ¹ 2
êúì ÷ë. 9, àë. 2 
                      ÏÐÎÒÎÊÎË ÇÀ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎ ÈÇÑËÅÄÂÀÍÅ
             çà óïîòðåáà íà àëêîõîë èëè äðóãî óïîéâàùî âåùåñòâî
     Ïîäïèñàíèÿò ä-ð .............................................., ëåêàð â
...........................................................................,
     äíåñ ............ 201 .... ã. â .... ÷. è .... ìèí. âçåõ êðúâ
     îò .................................................., æèâóù/à â ãð./ñ.
..................................., àäðåñ ................................,
     äîêóìåíò çà ñàìîëè÷íîñò ¹ ..............., èçäàäåí îò: ...............,
ÅÃÍ ..............................
     Ïðåäâàðèòåëíàòà êîíñòàòàöèÿ çà óïîòðåáà íà àëêîõîë èëè äðóãî óïîéâàùî
âåùåñòâî å èçâúðøåíà íà .......................... ã. â .... ÷. (äàòà/÷àñ) â
.................................................................... (ìÿñòî)
     I. Àëêîõîë
      1. Ïðåäâàðèòåëíà ïðîáà çà àëêîõîë:
      1.1. "Àëêîíàë" - èíäèêàòîðíà òðúáè÷êà;
      1.2. "Àëêîòåñò 7010 Äðåãåð";
      1.3. "Àëêîòåñò 7310 Äðåãåð";
      1.4. "Àëêîòåñò 7410 Äðåãåð";
      1.5. "Àëêîìåð 942";
      1.6. "Àëêîìåð 931";
      1.7. .................................................................
       2. Äàííè îò ëèöåòî çà óïîòðåáà íà àëêîõîë:
      2.1. îòðè÷à;
      2.2. óïîòðåáèë.
       3. Âèä íà àëêîõîëíàòà íàïèòêà ........................
       4. Êîëè÷åñòâî .........................................................
       5. Âðåìå íà êîíñóìàöèÿòà (äàòà/÷àñ) ............
       6. Ñóáåêòèâíè îïëàêâàíèÿ:
      6.1. íå ñúîáùàâà;
      6.2. êàêâè:
      .....................................................................
      .....................................................................
      .....................................................................
      .....................................................................
       7. Ìèðèñ íà àëêîõîë:
      7.1. äà;
      7.2. íå.
       8. Íàëè÷èå íà àáñòèíåíòíè ÿâëåíèÿ:
      8.1. íå ñå óñòàíîâÿâàò;
      8.2. êàêâè:
      ......................................................................
      ......................................................................
      ......................................................................
      ......................................................................
       9. Êîîðäèíàöèÿ:
      9.1. çàïàçåíà;
      9.2. íàðóøåíà.
       10. Ñúçíàíèå:
      10.1. ÿñíî ñúçíàíèå;
      10.2. íàðóøåíî ñúçíàíèå (ñîìíîëåíòíîñò, ñîïîð, êîìà).
       11. Íèñòàãúì:
      11.1. èìà;
      11.2. íÿìà;
      11.3. âðåìåòðàåíå.
       12. Ïîâåäåíèå:
      12.1. àäåêâàòåí;
      12.2. âúçáóäåí;
      12.3. àãðåñèâåí;
      12.4. ïñèõîìîòîðíî ïîòèñíàò.
       13. Ñëîâåñåí êîíòàêò:
      13.1. íå ñå óñòàíîâÿâà;
      13.2. óñòàíîâÿâà ñå:
      - àêòèâåí;
      - ïàñèâåí.
       14. Óïîòðåáåíè ëåêàðñòâåíè ïðîäóêòè â ïîñëåäíèòå 24 ÷àñà:
      14.1. íå;
      14.2. äà:
      à) êàêâè;
      á) êîëè÷åñòâî;
      â) ïîâîä;
      ã) ñ ëåêàðñêî ïðåäïèñàíèå;
      ä) áåç ëåêàðñêî ïðåäïèñàíèå.
       15. Çàáîëÿâàíèÿ:
      15.1. îòðè÷à;
      15.2. äèàáåò;
      15.3. áîëåñòè íà îáìÿíàòà;
      15.4. ÷åðíîäðîáíè çàáîëÿâàíèÿ;
      15.5. åïèëåïñèÿ;
      15.6. ïðåêàðàíè ÷åðåïíî-ìîçú÷íè òðàâìè èëè çàáîëÿâàíèÿ;
      15.7. ïñèõè÷íè;
      15.8. äðóãè: .......................................................
     .....................................................................
     II. Óïîéâàùè âåùåñòâà
       1. Îáÿñíåíèÿ íà ëèöåòî çà óïîòðåáàòà íà óïîéâàùè âåùåñòâà:
      1.1. îòðè÷à;
      1.2. óïîòðåáèë;
      1.3. âèä íà ðàçòâîðèòåëÿ:
      à) ............................................................;
      á) êîëêî ÷àñà å ðàáîòèë .....................;
      â) ñóáåêòèâíè îïëàêâàíèÿ.
       2. Óïîéâàùî âåùåñòâî:
      2.1. âèä .......................................................;
      2.2. êîëè÷åñòâî ................................................;
      2.3. äàòà è ÷àñ ................................................;
      2.4. ïîâîä .....................................................;
      2.5. çàáîëÿâàíå ................................................;
      2.6. ñ ëåêàðñêî ïðåäïèñàíèå ....................................;
      2.7. áåç ëåêàðñêî ïðåäïèñàíèå ..................................;
      2.8. ïðåäóïðåäåí ëè å äà íå óïðàæíÿâà ñëóæåáíèòå ñè çàäúëæåíèÿ:
      à) äà;
      á) íå.
     Îñâèäåòåëñòâàí: ..................      Ëåêàð: ...................
      Ïðèëîæåíèå ¹ 3
êúì ÷ë. 15 
                       ÏÐÎÒÎÊÎË ÇÀ ÕÈÌÈ×ÅÑÊÀ ÅÊÑÏÅÐÒÈÇÀ
            çà îïðåäåëÿíå êîíöåíòðàöèÿòà íà àëêîõîë èëè äðóãî óïîéâàùî
                              âåùåñòâî â êðúâòà
            ¹ ....................... / .................. 20 .... ã.
     Äíåñ, ................. 20 .... ã., â ............... ÷. ïîäïèñàíèÿò
........................................................................,
     õèìèê â ñïåöèàëèçèðàíàòà õèìè÷åñêà ëàáîðàòîðèÿ êúì
........................................................................,
     èçâúðøèõ õèìè÷åñêî èçñëåäâàíå íà àëêîõîë (äðóãî óïîéâàùî âåùåñòâî) íà
ïðîáà êðúâ, âçåòà îò ëèöåòî ..............................................,
     îò ãð. ...................., óë. .............. ¹ ......., äîêóìåíò çà
ñàìîëè÷íîñò ¹ ................................., èçäàäåí îò: ..............
..........., ÅÃÍ .................................
     Ïðîáèòå çà õèìè÷åñêî èçñëåäâàíå ñå èçïðàùàò îò .......................
     ñ ïèñìî ¹ .................................../...............20 .... ã.
     Ïîëó÷åíî â õèìè÷åñêàòà ëàáîðàòîðèÿ: êîëåòíà ïðàòêà (äîíåñåíî íà ðúêà)
íà ....................20 ... ã.
     Îïàêîâêàòà íà ïðîáèòå îòãîâàðÿ (íå îòãîâàðÿ) íà èçèñêâàíèÿòà íà
Íàðåäáàòà çà óñòàíîâÿâàíå íà óïîòðåáàòà íà àëêîõîë èëè äðóãè óïîéâàùè
âåùåñòâà íà ÷ëåíîâåòå íà êîðàáíèòå åêèïàæè. Ìèðèñ íà ïðîáèòå:
     Ìàòåðèàëúò å èçñëåäâàí:
     1. çà åòèëîâ àëêîõîë:
     - ÷ðåç ãàçõðîìàòîãðàôñêè ìåòîä;
     - ïî ìåòîäà íà Âèäìàðê;
     2. çà óïîéâàùî âåùåñòâî: .............................................
     Çàêëþ÷åíèå:
     Â èçïðàòåíèòå çà èçñëåäâàíå ïðîáè êðúâ, âçåòè îò ëèöåòî .............
..........................................................................,
     ñå äîêàçà (íå ñå äîêàçà) åòèëîâ àëêîõîë (ïðèñúñòâèå íà ëåòëèâè
ðåäóöèðàùè âåùåñòâà, èçðàçåíè êàòî åòèëîâ àëêîõîë) â êîëè÷åñòâî
.............................. 0/00.
     Â èçñëåäâàíèòå ïðîáè êðúâ, âçåòè îò ñúùîòî ëèöå, ñå äîêàçà (íå ñå
äîêàçà) íàëè÷èå íà óïîéâàùî âåùåñòâî: .....................................
     Èçâúðøèë èçñëåäâàíåòî: ..............................................